TIPO DE OCORRÊNCIA*
COLISÃO
ATROPELAMENTO
QUEDA DE USUÁRIO
OUTRA
DATA DA OCORRÊNCIA*: dd/mm/aaaa
HORA*: hh:mm
LOCAL*:
PLACA DO ÔNIBUS*:
PREFÍXO DO ÔNIBUS:
LINHA:
NOME OU PRONTUÁRIO DO MOTORISTA DO ÔNIBUS:
QUALIFICAÇÃO DA PARTE
TIPO*:
CONDUTOR PROPRIETÁRIO
VÍTIMA PEDESTRE
PASSAGEIRO TESTEMUNHA
NOME COMPLETO*:
RG: CPF*: CNH:
TELEFONE RES.: COM.: CEL.:
E-MAIL*:
NECESSITOU DE ATENDIMENTO MÉDICO?
EM QUAL HOSPITAL?
POSSUI CONVÊNIO MÉDICO? Qual?
PERMANECEU AFASTADO DO TRABALHO POR MAIS DE 15 DIAS? QUANTO TEMPO? hh:mm
RECEBEU BENEFÍCIO DO INSS?
VEÍCULO ENVOLVIDO
PLACA:
MARCA:
MODELO:
COR:
ANO FABRICAÇÃO/MODELO:
SEGURADORA:
VALOR DA FRANQUIA (R$):
DANOS CAUSADOS:
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA*: